‫ﻧﻤﻮﻧﻪ ﺷﻤﺎره ‪5‬‬ ‫»درﺧﻮاﺳﺖ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻣﺤﻞ اﻗﺎﻣﺖ«‬ ‫اﺣﺘﺮاﻣﺎً اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ‪..........................................‬ﻓﺮزﻧﺪ ‪ ........................‬ﻣﺘﻮﻟﺪ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺿﻤﻦ اراﻳﻪ ﻣﺪارك ﻻزم درﺧﻮاﺳﺖ دارم ﺗﺎ ﻧﺴـﺒﺖ ﺑﻪ ﺗﻐﻴﻴـﺮ ﻣﺤﻞ اﻗﺎﻣﺘﻢ در ﮔﺬزﻧﺎﻣـﻪ از اﻳـﺮان ﺑـﻪ‬ ‫‪ ........................................‬اﻗﺪام ﻻزم ﻣﻌﻤﻮل دارﻳﺪ‪.‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ‪ ......................................................‬ﺑﺎ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻣﺤﻞ اﻗﺎﻣﺖ ﻫﻤﺴﺮم ﺧﺎﻧﻢ‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................................................................................‬‬ ‫و ﻓﺮزﻧﺪم ‪ /‬ﻓﺮزﻧﺪاﻧﻢ‪........................................................................................................................ :‬‬ ‫از اﻳﺮان ﺑﻪ ‪ .......................................‬و درج ﻣﻬﺮ ﺧﺮوج ﻣﻜﺮر در ﮔﺬرﻧﺎﻣﻪ اﻳﺸﺎن ﻣﻮاﻓﻘﺖ دارم‪.‬‬ ‫اﻣﻀﺎء‬