Реквизиты бланка
(Штамп предприятия,
учреждения, организации)
" ........ " .......................................... года

тел. бухгалтерии:
…………………………………
тел. рабочий:
………………………………..

Исх. № .........................................
СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Дана гражданину .................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
(фамилия, имя, отчество)

в том, что он(а) с "........ " ......................................................................... ….года работает в
............................................................................................................................. ……………………………………...
(полное наименование организации, её почтовый адрес)

………………………………………………………………………………………………………………..,
УНП:……………………………., на момент представления справки занимает должность
………………………………………………………………............................................................
...................................и его (её) заработная плата и приравненные к ней выплаты за три
месяца составили:
№
п/п

Месяцы

Год

Начислено,
бел.руб.

Удержано, бел.руб.
ПрофСтраховые
Подоход(пенсион- союзные
ный налог
ные) взносы взносы

Другие
удержания

К
выдаче,
бел.руб.

1
2
3
ИТОГО

Предъявлен паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) ......................................... ……..
…………………………………………………………………………………………………………….
Справка выдана для предоставления в ЗАО «Идея Банк».
Заполнение всех граф обязательно!

Руководитель ................................. / .......................................... /
Подпись

Фамилия И. О.

Гл. бухгалтер ................................. / .......................................... /
Подпись

М.П.

Фамилия И. О.