Foto 2015324154 Schengeni viisa taotlus Application for Schengen Visa Заявление о выдаче Шенгенской визы Анкета бесплатная VENEMAA 9. Perekonnaseis Marital status Семейное положение Фото This application form is free 1. Perekonnanimi (x) Surname (Family name) (x) SHAPOSHNIKOV Фамилия (x) 2. Sünnijärgne perekonnanimi/sünnijärgsed perekonnanimed (varasemad perekonnanimed)(x) Surname at birth (Former family name(s)) (x) SHAPOSHNIKOV Фамилия при рождении (прежние фамилии) (x) 3. Eesnimi (-nimed)(x) First name(s) (Given name(s)) (x) IGOR Имя (имена) (x) 4. Sünniaeg (päev, kuu, aasta) 5. Sünnikoht Date of birth (day-month-year) 12-03-1965 Place of birth KRASNODARSKI KRAI Дата рождения (день, месяц, год) Место рождения 6. Sünniriik 7. Kodakondsus (praegune) Country of birth Current nationality Страна рождения Гражданство (нынешнее) VENEMAA Kodakondsus sündimisel (kui erineb praegusest) VENEMAA Nationality at birth (if different from current) Гражданство при рождении (если отличается от нынешнего) 8. Sugu/Sex/ Пол Photo Taotlusankeet on tasuta □ Mees/Male/Мужской □ Naine/Female/Женский □ Vallaline/Single/Xолост (не замужем) □ Abikaasast lahus elav/Separated/Проживающий(-ая) отдельно от супруги (-а) □ Lahutatud/Divorced/Разведен(а) □ Lesk/Widow(er)/Вдовец (вдова) □ Abielus/Married/Женат (замужем) □ Muu (täpsustada)/Other (please specify)/Прочее (пожалуйста уточните) Täidab ametiasutus Taotluse esitamise kuupäev: Viisataotluse number: Taotlus esitatud: □ Saatkonnale/ konsulaadile □ Ühisele viisataotluskeskusele □Teenuseosutajale □ Kaubanduslikule vahendajale □ Piiril Nimi: □ Muu Taotluse menetleja: Täiendavad dokumendid: □ reisidokument □ elatusvahendid □ küllakutse □ transpordivahendid □ reisi- ja 10. Alaealiste puhul: perekonnanimi, eesnimi, aadress (kui erineb taotleja omast) ja vanema õigusi teostava isiku/seadusliku eestkostja kodakondsus In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant's) and nationality of parental authority/legal tervisekindlustus guardian В отношении несовершеннолетних: Фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса ходатайствующего) и гражданство □ muu: лица, осуществляющего родительские права /права законного опекуна ------Viisaotsus: --□ andmisest keeldumine 11. Isikukood, kui see on asjakohane/National identity number, where applicable/Личный код (при наличии такового) --12. Reisidokumendi liik/Type of travel document/Вид проездного документа: □ Tavapass/Ordinary passport/Обычный паспорт □ Diplomaatiline pass/Diplomatic passport/Дипломатический паспорт □ Teenistuspass/Service passport/Служебный паспорт □ Ametipass/Official passport/Должностной паспорт □ Eripass/Special passport/Специальный паспорт □ Muu reisidokument (täpsustada)/Other travel document (please specify)/Прочий проездной документ (пожалуйста, □ välja antud: □A □C □ LTV □ Kehtiv alates…………… kuni……………… Sisenemiste arv: 13. Reisidokumendi number/Number of travel document/Номер 14. Väljaandmise kuupäev/Date of issue/Дата выдачи проездного документа 722122467 26-11-2012 □1 □2 □ Mitmekordne 15. Kehtiv kuni/Valid until/Срок действия до Päevade arv: уточните) --- 26-11-2022 16. Välja andnud/Issued by/Кем выдан VENEMAA, FMS 78028 17. Taotleja kodune aadress ja e-posti aadress Applicant's home address and e-mail address Домашний адрес и адрес электронной почты ходатайствующего лица FORT-96@LIST.RU LENINGRADSKAYA OBLAST, Telefoninumber (-numbrid) Telephone number(s) Номер(а) телефона 9219583023 KOTOVSKOGO 21-40 188490 IVANGOROD VENEMAA 18. Elukoht muus riigis kui praeguse kodakondsuse järgses riigis Residence in a country other than the country of current nationality Место жительство в стране, отличной от страны гражданства □ Ei/ No/Нет □ Jah/ Yes/ Да Elamisluba või samaväärne luba/Residence permit or equivalent/Вид на жительство или аналогичное разрешение ----Nr/No/№ …………........................... Kehtiv kuni/Valid until/Срок действия до...................................... *19. Elukutse (kellena praegu töötate?)/Current occupation/Должность (кем работаете в настоящее время) GENERALNYI DIREKTOR *20.Tööandja nimi, aadress ja telefoninumber; õpilaste ja üliõpilaste puhul õppeasutuse nimi ja aadress Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment Название, адрес и номер телефона работодателя (организации/предприятия). Для учащихся название и адрес учебного заведения OOO RIK, OKTYABRSKAYA 22-24 188480 LENINGRADSKAYA OBLAST KINGISEPP VENEMAA 881375-51780 21. Reisi peamine eesmärk (peamised eesmärgid)/Main purpose(s) of the journey /Основная цель (основные цели) поездки: □ Turism/Tourism/Туризм □ Ärireis/Business/Деловая поездка □ Meditsiinilised põhjused/Medical reasons/Лечение □ Kultuur/Cultural/Культура □ Õpingud/Study/Учебная поездка □ Lennujaamatransiit/Airport transit/Транзит через аэропорт □ Sport/Sports/Cпорт □ Transiit/Transit/Транзитная поездка □ Ametireis/Official visit/Официальная поездка □ Sugulaste või sõprade külastamine/Visiting family or friends/Посещение родственников или друзей □ Muu (täpsustada)/Other (please specify)/Прочее (пожалуйста, уточните) --22. Sihtliikmesriik (sihtliikmesriigid) Member State(s) of destination EESTI Страна (страны) -член назначения 23.Esimese sisenemise liikmesriik Member State of first entry EESTI Страна-член изначального въезда 24. Taotletavate sisenemiste arv/Number of entries requested/Запрашиваемое количество въездов □ Ühekordne sisenemine/Single entry/Однократный въезд □ Kahekordne sisenemine/Two entries/Двукратный въезд □ Mitmekordne sisenemine/Multiple entries/Многократные въезды 25. Kavandatava viibimise või transiidi kestus. Märkida päevade arv Duration of the intended stay or transit. Indicate number of days Планируемая продолжительность пребывания или транзита. Укажите количество дней 90 EL-i, EMP või Šveitsi kodanike pereliikmed (abikaasa, lapsed või ülalpeetavad ülenejad sugulased), kes kasutavad vaba liikumise õigust, ei pea tärniga (*) märgistatud välju täitma. EL-i, EMP või Šveitsi kodanike pereliikmed esitavad sugulust tõendavad dokumendid ning täidavad väljad nr 34 ja 35. The fields marked with (*) shall not be filled in by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising their right to free movement. Family members of EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields No 34 and 35. Поля, отмеченные звездочкой (*), не должны заполнять члены семей граждан ЕС, ЕЭЗ или Швейцарии (супруги, дети или родственники по восходящей линии, находящийся на иждивении). Члены семей граждан ЕС, ЕЭЗ или Швейцарии должны представить документ, подтверждающий родство и заполнить поля 34 и 35. (x) Väljad 1-3 täidetakse kooskõlas reisidokumendis olevate andmetega. (x) Fields 1-3 shall be filled in, in accordance with the data in the travel document. (х) Поля 1-3 заполняются в соответствии с данными, указанными в проездном документе (латинскими буквами) 26. Schengeni viisad, mis on antud viimase kolme aasta jooksul Schengen visas issued during the past three years Шенгенские визы, выданные в течение трех последних лет --- □ Ei/ No/Нет □ Jah/ Yes/ Да Kehtivusaeg(ajad)/Date(s) of validity/Срок(и) действия: Alates/from/с …………………………………kuni/to/до…………………………………….. 27. Schengeni viisa taotlemisega seoses varasemalt võetud sõrmejäljed Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa Отпечатки пальцев, взятые ранее для ходатайства о Шенгенской визе □ Ei/ No/Нет □ Jah/ Yes/ Да Kuupäev, kui on teada/Date, if known/Дата, если известно --- 28. Sihtriiki sisenemise luba, kui see on asjakohane Entry permit for the final country of destination, where applicable Разрешение на въезд в страну назначения, если применимо Välja andnud/Issued by/Выдано кем --- ----Kehtiv alates/Valid from/Срок действия с …………………………………………../kuni/until/до……………………………………………………. 29. Kavandatav Schengeni alale saabumise kuupäev Intended date of arrival in the Schengen area Планируемая дата въезда на территорию Шенгенского Пространства 30-01-2015 30. Kavandatav Schengeni alalt lahkumise kuupäev Intended date of departure from the Schengen area Планируемая дата выезда с территории Шенгенского пространства 29-01-2020 *31.Liikmesriigis (-riikides) elava(te) külastatava(te) isiku(te) perekonna- ja eesnimi (-nimed). Muul juhul hotelli(de) või ajutis(t)e majutuskoha (-kohtade) nimi (nimed) liikmesriigis (-riikides) Surname and first name of the host person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member State(s) Фамилия и имя принимающего(их) лица (лиц), проживающего(их) в стране-члене (странах-членах). В ином случае, название гостиницы (гостиниц) или временного места (мест) жительства в стране-члене (странах-членах) IRINA PROKOPTCHENKO Külastatava(te) isiku(te)/ hotelli(de)/ajutis(t)e majutuskoha (-kohtade) aadress(id) ja e-posti aadress(id) Address and e-mail address of host person(s)/hotel(s)/temporary accommodation(s) Адрес(а) и адрес(а) электронной почты принимающего(их) лица (лиц)/гостиницы (гостиниц)/временного места (мест) жительства LIIMI 1-509 10621 W.RENT@MAIL.RU TALLINN EESTI Telefoni- ja faksinumber/Telephone and telefax/Номер телефона и факса 55567666, * 32. Külastatava ettevõtte/organisatsiooni nimi ja aadress Name and address of host company/organisation Название и адрес принимающей компании / организации IRINA PROKOPTCHENKO LIIMI 1-509 10621 TALLINN EESTI Ettevõtte/organisatsiooni telefoni- ja faksinumber Telephone and telefax of company/organisation 55567666, Номер телефона и факса принимающей компании/организации Ettevõtte/organisatsiooni kontaktisiku perekonna- ja eesnimi, aadress, telefon, faks ja e-posti aadress Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company/organisation Фамилия, имя, адрес, номер телефона, факса и адрес электронной почты контактного лица в принимающей компании/организации 55567666, IRINA PROKOPTCHENKO LIIMI,1-509,TALLINN,10621,EESTI W.RENT@MAIL.RU * 33. Reisikulud ja elamiskulud taotleja viibimise ajal kannab: Cost of travelling and living during the applicant's stay is covered: Дорожные расходы и расходы на проживание во время визита ходатайствующего покрывает: □Taotleja ise By the applicant himself/herself Сам ходатайствующий □ Sponsor (võõrustaja, ettevõte, organisatsioon), palun täpsustada By a sponsor (host, company, organisation), please specify Спонсор (принимающая сторона, компания, организация), пожалуйста уточните Elatusvahendid/Means of support/Средства, которыми располагаете □ märgitud väljal 31 või 32/referred to in field 31 or 32/указанный в пункте 31 во время пребывания или 32 □ Sularaha/Cash/Наличные □ muu (palun täpsustada)/other (please specify)/другой (пожалуйста, уточните) □ Reisitšekid/Traveller's cheques/Дорожные чеки --□ Krediitkaart/Credit card/Кредитная карта Elatusvahendid/Means of support/Средства, которыми располагаете во время □ Ettemakstud majutus/Prepaid accommodation/Предоплата места пребывания проживания □ Sularaha/Cash/Наличные □ Ettemakstud transport/Prepaid transport/Предоплата транспорта □ Majutus olemas/Accommodation provided/Mесто проживания имеется □ Muu (palun täpsustada)/Other (please specify)/Прочее □ Kõik kulud on viibimise ajal kaetud/All expenses covered during the stay/Все (пожалуйста, уточните) --расходы во время пребывания покрыты □ Ettemakstud transport/Prepaid transport/Предоплата транспорта □ Muu (palun täpsustada)/Other (please specify)/Прочее (пожалуйста, уточните) 34. ELi, EMP või Šveitsi kodanikust pereliikme isikuandmed Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen Личные данные члена семьи, являющегося гражданином ЕС, ЕЭЗ или Швейцарии Perekonnanimi/ Eesnimi (-nimed)/First Sünnikuupäev/Date of Surname/Фамилия name(s)/Имя (имена) birth/Дата рождения --- --- --- Kodakondsus/ Nationality/ Гражданство --- Reisidokumendi või isikutunnistuse number/Number of travel document or ID card/Номер проездного документа или удостоверения личности --- 35. Sugulusside EL või EMP või Švetsi kodanikuga Family relationship of an EU or EEA citizen or CH citizen Степень родства с гражданином страны ЕС, ЕЭЗ или Швейцарии □ abikaasa/spouse/супруг(супруга) □ laps/child/ребенок □ lapselaps/grandchild/внук □ ülalpeetav üleneja sugulane/dependent ascendant/родственник по восходящей линии, находящийся на иждивении 36. Koht ja kuupäev 37. Allkiri (alaealise puhul vanema õigusi teostava isiku/seadusliku eestkostja allkiri) Place and date Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) Место и дата Подпись (за несовершеннолетнего подписывает лицо, осуществляющее родительские Peterburg права / права законного опекуна) 16-01-2015 Olen teadlik, et viisa andmisest keeldumise korral viisatasu ei tagastata. I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused. Я проинформирован, что в случае отказа в предоставлении визы плата за оформление визы не возвращается. Kohaldatakse mitmekordse viisa taotlemisel (vt väli nr 24): Olen teadlik, et mul peab olema nõuetekohane reisi- ja tervisekindlustus esimese viibimise ajaks ja kõigiks järgmisteks külastusteks liikmesriikide territooriumile. 14-01-2016 Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field No 24): I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States. Применимо в случае ходатайства о многократной визе (см. поле 24): Я проинформирован о необходимости иметь медицинскую страховку соответствующий требованием на время первого пребывания и последующих визитов на территорию стран-членов. Ma olen teadlik alljärgnevast ning annan selleks oma nõusoleku: käesoleva taotluse vormiga nõutavate andmete kogumine ning minu pildistamine ja vajaduse korral sõrmejälgede võtmine on viisataotluse läbivaatamiseks kohustuslik. Kõik mind puudutavad isikuandmed, mis on esitatud viisataotluse vormil, ning minu sõrmejäljed ja foto edastatakse liikmesriikide asjaomastele ametiasutustele, kes neid andmeid töötlevad, et teha otsus minu viisataotluse kohta. Kõnealused andmed ja ka andmed, mis puudutavad otsust minu taotluse kohta või otsust välja antud viisa tühistamise, kehtetuks tunnistamise või pikendamise kohta, sisestatakse viisainfosüsteemi (VIS) (I) ja neid säilitatakse seal maksimaalselt viis aastat. Selle aja jooksul on teabele juurdepääs viisaküsimustega tegelevatel asutustel ja pädevatel asutustel, kes kontrollivad viisasid välispiiridel ja liikmesriikides, sisserände ja varjupaigataotlustega tegelevatel liikmesriikide ametiasutustel eesmärgiga kontrollida, kas liikmesriikide territooriumile seadusliku sisenemise ning seal viibimise ja elamise tingimused on täidetud, tuvastada isikud, kes ei täida või kes enam ei täida selliseid tingimusi, vaadata läbi varjupaigataotlusi ja võtta vastu otsused selliste läbivaatamiste eest vastutajate kohta. Teatud tingimustel on andmed kättesaadavad ka liikmesriikide määratud ametiasutustele ja Europolile terroriaktide ja teiste raskete kuritegude vältimise, avastamise ja uurimise eesmärgil. Andmete töötlemise eest vastutavad Eesti ametiasutused on Välisministeerium ning Politsei- ja Piirivalveamet. Olen teadlik sellest, et mu1 on õigus saada ükskõik millises liikmesriigis teade viisainfosüsteemi sisestatud mind puudutavate isikuandmete kohta ja selle kohta, milline liikmesriik on kõnealused andmed viisainfosüsteemi sisestanud, ning taotleda minu kohta käivate ebatäpsete andmete parandamist või ebaseaduslikult töödeldavate mind puudutavate andmete kustutamist. Minu selgelt väljendatud nõudmise korral teavitab minu taotlust läbi vaatav asutus mind sellest, kuidas ma saan kasutada oma õigust kontrollida mind puudutavaid isikuandmeid ning lasta neid parandada või need kustutada, sealhulgas sellest, millised on sellekohased õiguskaitsevahendid vastavalt asjaomase riigi õigusele. Isikuandmete kaitset käsitlevate kaebustega tegeleb Eesti Vabariigi riiklik järelvalveasutus Andmekaitse Inspektsioon (VäikeAmeerika 19, Tallinn 10129, tel. 627 4135). Kinnitan, et olen esitanud õiged ja täielikud andmed. Olen teadlik, et valeandmete esitamisel lükatakse minu taotlus tagasi või tühistatakse juba antud viisa ning mind võidakse taotlust menetleva liikmesriigi õiguse kohaselt vastutusele võtta. Juhul kui viisa antakse, kohustun lahkuma liikmesriikide territooriumilt enne viisa kehtivusaja lõppemist. Mind on teavitatud, et viisa omamine on ainult üks tingimus liikmesriikide Euroopa territooriumile sisenemiseks. Viisa andmine ei tähenda, et mul on õigus nõuda kahjutasu, kui ma ei täida määruse (EÜ) nr 562/2006 (Schengeni piirieeskirjad) artikli 5 lõike 1 asjakohaseid sätteid ja mind ei lubata seetõttu riiki. Sisenemise tingimusi kontrollitakse uuesti liikmesriikide Euroopa territooriumile sisenemisel. I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application. Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the Visa Information System (VIS) (I) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authorities of the Republic of Estonia responsible for processing the data are the Ministry of Foreign Affairs and the Police- and Border Guard Board. I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of the Republic of Estonia - Estonian Data Protection Inspectorate (Väike-Ameerika 19, Tallinn 10129, tel. +372 627 4135) - will hear claims concerning the protection of personal data. I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the application. I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States. Я проинформирован и согласен с тем, что сбор данных, необходимых для данного заявления, а также мое фотографирование и, если применимо, взятие отпечатков пальцев, необходимы для рассмотрения ходатайства о визе, и что любые касающиеся меня личные данные, содержащиеся в ходатайстве, а также отпечатки моих пальцев и моя фотография будут переданы соответствующим органам стран-членов и обработаны такими органами с целью принятия решения в отношении ходатайства о предоставлении визы. Эти данные, а также данные, касающиеся решения, принятого в отношении моего ходатайства, или решения в отношении аннулирования, отзыва или продления выданной визы, будут введены в Визовую Информационную Систему (ВИС) (I) и будут храниться там в течение пяти лет. В течение этого срока данные будут доступны органам, принимающим решения по визовым вопросам, и органам, уполномоченным проводить проверку виз на внешних границах и внутри стран-членов, миграционным органам и органам, занимающимся вопросами убежища, в странах-членах для проверки того, соблюдены ли условия законного въезда, пребывания и проживания на территории стран-членов, для установления лиц, которые не соблюдают или более не соблюдают такие условия, для рассмотрения ходатайств о предоставлении убежища и для установления обязательства такого рассмотрения. При определенных условиях данные также будут доступны компетентным органам стран-членов и Европолу в целях предотвращения, выявления и расследования связанных с терроризмом и других тяжких уголовных преступлений. Органами Республики Эстонии, ответственными за обработку данных являются: Министерство Иностранных Дел, а также Департамент Полиции и Погранохраны. Я проинформирован о том, что я имею право получить уведомление о данных, записанных в ВИС в любой стране-члене, а также о передавшей данные стране-члене, и ходатайствовать о том, чтобы имеющие отношение ко мне неверные данные были исправлены, и о том, чтобы имеющие отношение ко мне и незаконно обработанные данные были удалены. По моему прямому запросу, органы рассматривающие ходатайство, должны уведомить меня о том, как именно я могу реализовать свое право на проверку касающихся меня личных данных, право в отношении их исправления или удаления, в т.ч. о средствах правовой защиты согласно внутреннему законодательству страны-члена. Претензии в отношении личных данных рассматривает Инспекция по Защите Данных Эстонии (адрес: Väike-Ameerika 19, Tallinn 10129, tel. +372 627 4135). Я со всей ответственностью заявляю, что все данные, представленные мной в настоящем ходатайстве, являются полными и точными. Мне известно, что сообщение ложных данных может стать причиной отказа в визе и аннулирования уже выданной визы, а также может послужить причиной судебного преследования в отношении меня в рамках законодательства страны-члена, оформляющей мое визовое ходатайство. В случае предоставления мне визы я обязуюсь покинуть территорию страны-члена до истечения срока действия визы. Я проинформирован о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию стран-членов. Сам факт предоставления визы не дает мне права на предоставление компенсации в случае невыполнения других соответствующих условий статьи 5(1) Регламента (EC) № 562/2006 (Кодекс о Шенгенских границах), и что мне могут отказать во въезде в страну. Соответствие требованиям въезда будет еще раз проверено при въезде на европейскую территорию стран-членов. Koht ja kuupäev Place and date Место и дата Allkiri (alaealise puhul vanema õigusi teostava isiku/seadusliku eestkostja allkiri) Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) Подпись (за несовершеннолетнего подписывает лицо, осуществляющее родительские права / права законного опекуна)