ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я України 14 лютого 2012 р № 110 Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого ____________належить заклад охорони здоров'я____________ Ш ахтарська центральна міська лікарня Медична документація Форма первинної облікової документації № 027/0 Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса)закладу Затверджено Наказ МОЗ України охорони здоров'я, де заповнюзться форма м.Шахтарськ, вул. Кірова,37 ___________ | Кодєдрпоу 0 11 і 9 | 9 1 1 13 | 3 17 0 і 2 І І І 2 І № 1 ВИПИСКА _____________________________ із медичної карти стаціонарного хворого № 41 /1 2 _____ У _____________ поліклініку __ ________________________ ( найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров'я, куди направляється виписка) 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________ ЯКИМЧУК НАДЕЖДА НИКОЛАЕВНА 2. Дата народження І 1 12 | 0 | 6 [ 6 | 2 1 ___________________________число,______ місяць,______рік ____________________________________________ 3. Місце проживання хворого: область Донецька район Шахтарський місто(село) Шахтерск - 8____________ул. Ясногорская, 19___________________________ 4. Місце роботи (посада)___________________ «У к р тел ек о м » - инженер_________________ 5.Дати: а)в амбулаторно-поліклінічному закладі: захворювання______ а/ направлення в стаціонар 1 0 І 4 | 0- | 1 1 1 1 5 [ місяць рік число 1 0 1 4 1 0 1 1 1 1 1.5 1 Хірургічне відділення б / у стаціонарі находження рік МІСЯЦЬ число 1 1 1 9 1 о 1 і 1 1 Дата виписки JAJ МІСЯЦЬ рік число 6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення) осн____________ Острый панкреатит ускладн»___________ _____________________________________________________________________________________ супутні_______ внебольничная правосторонняя пневмония_________________________________________________ 7. Короткий анамнез,діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при направленні, при виписці _______________________________________________________________________________________ скарги: боль в верхних отделах живота, боль опоясывающего хар-ра с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, озноб, общее недомогание, слабость, сухость во рту,____________________________ An.morbi: болеет 6 суток ,когда возникли указанные жалобы___________________________________ УЗИ от__________________________________________________________________________________ Дост «скорой», направлен / а / в стационар хирургом приемного покоя/ поликлиники , госпит. в 00 час_______________________________________________________________________ An vitae: tbc, вензаболевания -отрицает, вирусный гепатит - отрицает Гематрансфузии -{за последние 5 лет) не проводились В ан- хр.панкреатит-отр______________________________________ ЭТА- в течение года на б/л- 10 дней Status pr. obiectivus: общее состояние ср ст.тяжести: Т- 37° Кожные покровы физиологии, окраски. Над лёгкими везикулярное дыхание, перкуторно легочной звук, ЧДД - 17 /мин. Деятельность сердца ритмичная, тоны чистые, Ps 86 уд/мин , АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, / обложен белым налетом. Печень у края реб. дуги С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При глубокой пальпации отрезки киш/кА обычных пальпат.св-в Перистальтика удовл Стул (кал окрашен) и диурез (моча соломен-ж) не изменены. Locus morbi: Живот симметричный, участвует в акте дыхания при пальпации мышечное напряжение, болезненный в эпигастрии и левом подреберье Боли иррадиируют в спину С-м Щеткина отрицат.___________________________ Лечение: папаверин2,0 димедрол кеторол, анальгин платифиллин зацеф м/м медоютав в/в, ранитидин2,0 аминокапр к-та в/в, контрикал+физр, физр+ранитидин+платифиллин+ но-шпа+ дексалгин Альбумин 100,0 —6.01,______________________________________________________________ обследование, консультация 4.01 ан.крови общ: СОЭ-20 мм/ч Л(WBC) -13,9 *10у/л НЬ (НвВ ) -79 г/л эр(КВС) -2,7 * 1012/л 13.01. ан.кровиобщ: Л -11,3*109/л НВ-139г/л э р - 4 ,5 *1012/л цв0,9 э (ео)-0 п - 1 5 л ( ь у м р ) -6, с- 76 м -( м о у ) -3 токсоген.зерн нейтрофил- + + + сахар крови 5,18 ммоль/л RW - 6.01.15-отр -отр Н Ьза« -отр 4.01.15 ан.крови: билир.общ- 8,55мкМ/л прямой 5.01 ан.крови: амилаза-2 9 ,7 г/чл билир.общ- 17,8 мкМ/л 9.01 ан. кр о ви -ам и л аза-50,1 г/чл билир.общ- 12,45 мкМ/л 13.01 амилаза-4 2 ,1 г/чл билир.общ- 12,48 мкМ/л ан. мочи общ: 1.012 Л — 10-12 белок-0,20 г/л ан мочи л 10-12 эп пл-ед эр 1-2 белок 0,06 г/л эрдоУгп/зр, цв 0,87 % прямой-- 3,3 прямой— 0 прямой— 0 эп пл-ед 5.01 ан мочи-диастаза- 25,2 г/чл Ро-гр ОГК от 6.01.15 № 17- (прямо)- справа в базальном отд в кардиально- диафрагмальном- определ. ограниченный участок усиления легочного рисунка Слева- в норме,синусы свободные Сердце- в норме Ро-гр ОГК № 55 от 14.01.15 - в норме ЭКГ № от терапевт осм 9.01.15- При осмотре жалобы б-ной на повыш. Т 37° ДЗ О.бронхит пневмония пульмонолог- осм 13.01.15- жалобы б-ной на кашель с мокротой, повышение общей Т При осмотре: дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца ритмичные Живот слегка болезненный в эпигастрии ДЗ- О. трахеобронхит Хр. пиелонефрит (эриспол 1тх2р, гамма 1хЗр)____________________ Выписан /а: 19.01.2015 —состояние удовлетворительное. Жалобы- на боли в животе При выписке: живот болезненный в эпигастрии выписан/а на амбулаторное лечение у терапевта 8.Лікувальні та трудові рекомендації - амоксил, омез, ранитидин б/л № 126- с 4.01 по 19.01.15 ( амбул.лечение с 20.01.15) Леч врач В.Н.Ильчук