Додаток 5 до Порядку формування та подання страхувальниками звіту щодо сум нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування (пункт 3.2 розділу ІІІ) Звітність Звіт про суми нарахованого доходу застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску 2015 1. Звіт за рік: Подають Фізичні особи- підприємці, в тому числі ті, які обрали спрощену систему оподаткування самі за себе; особи, які забезпечують себе роботою самостійно, відповідним органам доходів і зборів за місцем реєстрації Терміни подання До 10 лютого року, наступного за звітним періодом Форма № Д5 (річна) ПОГОДЖЕНО з Держстатом України До 01 травня року, наступного за звітним періодом 2. Реєстраційний номер облікової картки платника податків 3455204136 Прізвище, ім'я, по батькові Меженков Микита Дмитрович Місце проживання: вулиця ПОКРИШКІНА, буд. 29/а, м. МАРІУПОЛЬ, ДОНЕЦЬКА обл., 87500 Телефон Вихідний № у страхувальника 1 18.05.2015 Номер реєстрації платника Код територіального органу доходів і зборів, до якого подається звіт року 0582 Перелік таблиць звіту № Назва таблиці з/п 1 Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування фізичними особами - підприємцями 2 Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування фізичними особами - підприємцями, які обрали спрощену систему оподаткування 3 Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування особами, які забезпечують себе роботою самостійно 4 Наявність підстав для обліку стажу окремим категоріям осіб відповідно до законодавства Усього Страхувальник Кількість аркушів 1 Кількість рядків * 1 * * * * 2 Меженков Микита Дмитрович (підпис) (П.І.Б.) М.П. Реєстраційний номер звіту в територіальному органі доходів і зборів Дата реєстрації в територіальному органі доходів і зборів Відповідальна особа територіального органу доходів і зборів, що прийняла звіт (підпис) (П.І.Б.) Відмітка про внесення даних до системи ІС "Податковий блок": " " 20 року (підпис) (П.І.Б.) _______________________________________________________________________ лінія відрізу Розписка про одержання звіту до територіального органу доходів і зборів за ____ місяць 20__ року Реєстраційний номер звіту в територіальному органі доходів і зборів Дата реєстрації в територіальному органі доходів і зборів Одержано відомостей на аркушах. Відповідальна особа територіального органу доходів і зборів, що прийняла звіт (підпис) Відмітка про одержання (штамп органів доходів і зборів) М.П. (П.І.Б.)