РЭО ОГИБДД ОМВД России по В Государственную инспекцию __________________________________ Лысковскому району (обслуживает Воротынский, Спасский районы) Евлампьев Алексей Андреевич от ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) 04.03.1994 дата рождения ______________________, место рождения _____________ (число, месяц, год) (республика, _________________________________________________________________, край, область, автономный округ, район, населенный пункт) проживающего(ей) ________________________________________________ 606239, Россия, Лысковский р-н, Трофимово с, (адрес места жительства, пребывания) М.Горького пл 20 кв._________________________________________________________________. Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия, номер 2214 261504 межрайонным отделом УФМС РОССИИ _______________, выдан 04.07.2014, ___________________________________________ (когда, кем) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать, _____________________________________ заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________________________________ прохождением подготовки по категории C (прохождением подготовки, самостоятельной __________________________________________________________________ подготовки, окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.) 675287 5209 Водительское удостоверение серия ___________ номер ___________ B 5237 30.06.2012 категории __________ выдано ГИБДД ______________________________________ __________________________________________________________________ (наименование подразделения и дата выдачи) медицинскую справку номер 22 0907415, К заявлению прилагаю _________________________________________ выданную ООО "МЦ Оптима-Эталон" 02.06.2015, __________________________________________________________________ свидетельство об окончании образовательного учреждения ФАУ __________________________________________________________________ "Лысковский ЦППК" номер АА 313101, выдано 24.05.2014 __________________________________________________________________ "__" _____________ 20__ г. _____________ (подпись) Указанные данные и документы проверил. От заявителя приняты: ________________________________________ __________________________________________________________________ "__" _____________ 20__ г. _______________________ / ______________________ / _______________ (должность, подпись, фамилия сотрудника) Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках __________________________________________________________________ (проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель", __________________________________________________________________ "Документ", иных проверок) __________________________________________________________________ "__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________ (должность, подпись, фамилия сотрудника) Заключение должностного лица __________________________________________________________________ (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, __________________________________________________________________ заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин) __________________________________________________________________ "__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________ (должность, подпись, фамилия сотрудника) Заявителю выдано: водительское удостоверение серия ________ номер _____ категории __ временное разрешение серия ________ номер _____ __________________________________________________________________ "__" __________ 20__ г. ____________ / ___________ / ____________ (должность, подпись, фамилия сотрудника) Указанные документы получил(а) "__" _______ 20__ г. ____________ (подпись)