Кому Начальнику ОПС
от Рыбальченко Дарина Сергеевна
проживающего Белгородская обл, г Белгород, б-р Строителей, д 18, кв. 232
тел. 9155724296
документ, удостоверяющий личность Паспорт
№ 412828
серия 2910
выдан 03.12.2010

ЗАЯВЛЕНИЕ

внутреннее почтовое отправление, почтовый перевод, телеграмма, пенсия
(нужное подчеркнуть)
Причина заявления
✘

Отправление (перевод)
не поступило

Повреждение
вложения

Нет части

Уведомление о получении не получено или не оформлено
соответствуюим образом

Сумма возмещения не
получена
Дата поступления

Иное (указать)

Почтовое отправление
✘

простое

регистрируемое

почтовая
карточка

письмо

прямой
почтовый контейнер

✘

бандероль

Особые отметки

Дата подачи 10.11.2015

✘

Сумма объявленной
ценности 100.00 руб.
посылка

секограмма

отправление 1 класса

наложенный
платеж

Уведомление
о получении

авиа

С объявленной
ценностью

почтовый
перевод

Замедление в
прохождении

Сумма наложенного
платежа

регистрационный № 30801992500940

Вес 0,069 кг

ОПС подачи
Фамилия и почтовый адрес отправителя Рыбальченко Дарина Сергеевна
Белгородская обл, г Белгород, б-р Строителей, д 18, кв. 232
Фамилия и полный адрес адресата Маулетовой Ирине Сергеевне
Краснодарский край, г Армавир, тер Промзона-16

3 0 8 0 1 9
3 5 2 9 1 6

Вид упаковки пакет
Вложение бусы (бижутерия)
Дата

Подпись заявителя

Данные с подлинной квитанцией и данными
документа, удостоверяющего личность, сверены

25.11.2015

(должность, фамилия и подпись ответственного лица)

О.К.Ш.
Квитанция (копия) прилагается
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

Заявление №

принято «

»

20

наименование объекта почтовой связи

Подпись работника почтовой связи
должность, ФИО, роспись

г. в

О.К.Ш.