(назва органу)

ПОВІДОМЛЕННЯ

Про взяття на облік ________________ _____
(назва підрозділу)

(П.І.П. засудженого іноземця, особи без громадянства)
(дата народження засудженого)
(громадянство)
(серія і номер паспортного документа іноземця)
(підстава взяття на облік (дата та назва вироку/ухвали суду))

(стаття КК України, за якою особу засуджено, вид покарання)
(дата закінчення строку покарання)

(посада)
(назва підрозділу)

(підпис)

(прізвище, ініціали)