第１号様式（第１条関係）
収

入

証

紙

栄養士免許申請書

年

月

日

福島県知事
申請者

本籍地都道府県名
（日本国籍を有しない者にあつては国籍）
住所
ふりがな

氏名（記名押印又は署名）
性別

男

・

女

生年月日

年

月

日

電話番号
下記により、栄養士の免許を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
１

罰金以上の刑に処せられたことの有無（有の場合は、その罪、刑及び刑の確定年月
日）
有

２

・

無

（

）

栄養士の業務に関し犯罪又は不正の行為を行つたことの有無（有の場合は、違反の
事実及び年月日）
有

・

無

（

備考
１
( 1)

次に掲げる書類を添付すること。
厚生労働大臣の指定した栄養士の養成施設において２年以上栄養士たるに必
要な知識及び技能を修得した者であることを証する書類

( 2)

戸籍謄本若しくは戸籍抄本若しくは住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４
２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項を記載したものに限る。）又は
外国人登録証明書の写し

２

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長にして用いること。

）