Micro Trace Minerals Labor

Röhrenstrasse 20
91217 Hersbruck
Germany

Über 40 Jahre umweltmedizinische
und toxikologische Untersuchungen

Telefon:
Telefax:

+49 (0) 9151/4332
+49 (0) 9151/2306

info@microtrace.de
www.microtrace.de

PATIENTENINFORMATION:

Urin Mineralstoff Untersuchung

Überweisung Klinik/Praxis:
Bei Neukunden bzw. Adressänderung bitte 2. Seite ausfüllen.

Vor- und Zuname des Patienten:
Straße:

PLZ:

Bundesland:

Land:

Telefon:

Fax:

Wohnort:

eMail:
wird nur benötigt, wenn Befundversand per eMail (bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)

Geb. Datum:

Geschlecht:

m

w Beruf:

Bitte geben Sie das Geburtsdatum und Geschlecht an, diese Angaben sind für die Befunderstellung notwendig.
Ich beauftrage Sie hiermit, die unten aufgeführten Laborleistungen durchzuführen und erkläre mich bereit, die anfallenden Kosten zu übernehmen.
Mir ist bekannt, dass eine Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht erfolgen kann. Eine Rückerstattung von Privatkassen ist eventuell möglich.

Datum:

Patienten Unterschrift:
(bitte nicht vergessen)

91,63 € inkl. MwSt.

35 Elemente

Nährstoff- und Toxinprofil (P6)

128,28 € inkl. MwSt.

Ideal für EDTA
(pro Teströhrchen)
Getestet werden folgende Elemente einschließlich Kreatininbestimmung:
Aluminium, Antimon, Arsen-Gesamt, Barium, Beryllium, Blei, Cadmium, Caesium, Calcium, Chrom, Eisen, Gallium, Germanium,
Kobalt, Kupfer, Lithium, Magnesium, Mangan, Molybdaen, Nickel, Palladium, Platin, Quecksilber, Selen, Silber, Strontium, Thallium,
Titan, Uran, Vanadium, Wismut, Wolfram, Zink, Zinn, Zirkonium

34 Elemente

Dental- oder Umwelt-Profil (P40)

128,28 € inkl. MwSt.

Ideal für DMPS oder DMSA
Getestet werden folgende Elemente einschließlich Kreatininbestimmung:

(pro Teströhrchen)

Aluminium, Arsen-Gesamt, Barium, Beryllium, Blei, Bor, Cadmium, Caesium, Cer, Chrom, Gadolinium, Gallium, Iridium, Jod, Kobalt,
Kupfer, Mangan, Molybdaen, Nickel, Palladium, Platin, Quecksilber, Rhodium, Selen, Silber, Strontium, Tantal, Thallium, Titan, Uran,
Vanadium, Zink, Zinn, Zirkonium

35,34 € inkl. MwSt.

Gold
Goldtest im Spontanurin (vor Ausleitung)

Goldtest im Provokationsurin (nach Ausleitung)

(pro Teströhrchen)

Bemerkungen zum Test, bzw. weitere zu testende aufpreispflichtige Einzelelemente:

Reportversand an:

Praxis/Klinikadresse

Patientenadresse

Reportversand per:

Post

Fax

Einzelreport

E-Mail

Vergleichsreport

beide Adressen (gegen Aufpreis € 9,95)
Vorbefund:
*** bitte wenden ***

© 2014-2016 MTM V1.02

28 Elemente

Basis-Profil (P1)

Getestet werden folgende Elemente einschließlich Kreatininbestimmung:
(pro Teströhrchen)
Aluminium, Antimon, Arsen-Gesamt, Barium, Beryllium, Blei, Cadmium, Calcium, Chrom, Eisen, Germanium, Kobalt, Kupfer, Lithium,
Magnesium, Mangan, Molybdaen, Nickel, Platin, Quecksilber, Selen, Silber, Strontium, Thallium, Vanadium, Wismut, Zink, Zinn

Bei gleichzeitiger Einsendung von Urin vor und
nach Provokation, gewähren wir 10% Rabatt.
Bitte bei Vorauskasse berücksichtigen.

Auftrag für Spektralanalytische Urin Mineralstoff Untersuchung:

(geben Sie bitte die 3 zutreffendsten an):

Symptom Code
1 Suchtprobleme

8 Herzprobleme

15 Diabetes

22 Hypercholesteremie

29 Leukämie

36 PMS

2 Allergien

9 Augenprobleme

16 Ohrenprobleme

23 Bluthochdruck

30 Multiple Sklerose

37 Prostataprobleme

3 Anämien

10 Obstipation

17 Epilepsie

24 Hyperthyreose

31 Muskeldystrophie

38 Scoliosis

4 Alopezia

11 Chronische Diarrhö

18 Energielosigkeit

25 Hypoglykämie

32 Übergewicht

39 Verdauungsprobleme

5 Asthma

12 Mukoviszidose

19 Blasenprobleme

26 Hypothyroid

33 Osteoporose

40 Autismus/Asperger

6 Arthritis

13 Depression

20 Kopfschmerzen

27 Immunschwäche

34 Parkinson

41

7 Krebs

14 Hautprobleme

21 Hyperactivität

28 Learnschwäche

35 Phlebitis

42

Testmaterial:

5-7ml Urin

Basalurin Entnahme (vor Ausleitung)

5-7ml Urin
Art der Provokation:

DMPS oral

(

DMPS i.v.

Menge

)

Std gesamt Sammelzeit
(Zeit zw. Medikation und Probenentnahme)

Dimaval

Unithiol
( Hersteller )

(

)

(

)

(

)

DMSA oral

DMSA i.v.

EDTA oral

EDTA Supp

(

)

NaMgEDTA i.v.

NaCaEDTA i.v.

(

)

(

)

ZnDTPA i.v.
Andere Chelatbildner (Art und Menge auflisten):

Teilen Sie uns mit, welcher Chelatbilder oder welche Chelatbildner (Kombinationstherapie) in welcher Menge genutzt wurden. Da die
Bindekapazität der Chelatbildner sehr individuell ist, helfen uns Ihre Informationen eventuelle Extremwerte einzuordnen. Dies ist wichtig für
die Reportbewertung.

Anzahl der bislang durchgeführten Entgiftungstherapien:
Patient ist Raucher:

Ja

Nein

Datum der Probenentnahme:

Versanddatum:

Fragen Sie Ihren Therapeuten nach dem für Sie zutreffenden Sammelurin Protokoll.

Bei Neukunden bzw. Adressänderung bitte ausfüllen:

oder

Praxis/Klinik Stempel

Adresse:
Telefon:
Fax:
eMail:

Kreditkarte
gültig (MM/JJ):
Rechnung

Praxis/Klinikadresse

Rechnung an:
VISA

Mastercard

Patientenadresse

Kartennummer:

Security-Code:

Unterschrift:

Überweisung erfolgte am:

über €:

Zahlung wurde an Adresse: service@microtrace.de gesendet
Außerhalb Deutschlands ist die Zahlung per Vorauskasse oder Kreditkarte erforderlich, ansonsten wird die Probe
bis Zahlungseingang zurückgehalten.

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Das Formular können Sie auch am PC ausfüllen, bitte besuchen Sie: http://www.microtrace.de/de/einsendeformulare/

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