ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ на комплексное банковское обслуживание держателей карт АО "Россельхозбанк" Я, И В А Н О В Фамилия С Е М Е Н О В И Ч Имя Отчество Прошу выдать мне карту АО"Россельхозбанк"в рамках тарифного плана"Наименование тарифного плана"(далее-Карта): Отметить нужное Платежная система П Е Т Р Международная платежная система MasterCard Международная платежная систем VISA Категория карт Фото х х х х MasterCard Instant Issue MasterCard Country MasterCard Standard MasterCard Standard PayPass MasterCard Gold MasterCard Gold PayPass MasterCard Platinum MasterCard Platinum PayPass Категория карт Фото х х х VISA Instant Issue VISA Country ✓ VISA Classic VISA Gold VISA Platinum Отметить нужное ✓ Прошу открыть банковский счет для отражения операций с использованием карты/ее реквизитов в валюте: ✓ RUB USD EUR Прошу привязать карту к существующему счету (аналогичного тарифного плана, в соответствующей валюте) № Имя и фамилия латинскими буквами (не более 21 символа, рекомендуется заполнять в соответствии с написанием в заграничном паспорте) P E T R I V A N O V Укажите кодовое слово для идентификации Вас Банком (содержащее не менее 3-х букв, например: девичья фамилия матери) при обращении по телефону в Службу поддержки Банка. С Е Л Е З Н Е В А ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ: Персональные данные Дата и место рождения: Г О Р О Д М О С К В А 0 7 1 1 1 9 8 0 число месяц год Резидентство (заполняется работником Банка) Гражданство Общегражданский паспорт ✓ Серия Кем и когда выдан Нерезидент Иное (укажите) ✓ Российское Документ, удостоверяющий личность (укажите) Резидент ✓ 4 7 Иной документ Номер 0 9 О В Д 3 5 5 С О К О Л Ь Н И К И 2 2 1 Г О Р О Д А М О С К В Ы 0 8 1 1 2 0 0 0 Код подразделения: ИНН (индивидуальный номер налогоплательщика при его наличии ) Адреса 7 7 2 2 8 4 6 1 0 3 3 3 5 2 - 2 7 2 2 1 2 3 3 4 4 Индекс М О С К В А Город Адрес регистрации по месту жительства Край/область/республика Л И П Е Ц К А Я Улица 4 6 Дом 4 1 Корп./строен. ✓ Совпадает с адресом регистрации по месту жительства Адрес фактического проживания (пребывания) Индекс Край/область/республика Должность Дом О О Корп./строен. 1 4 4 3 3 1 1 6 Дом 1 2 3 4 5 6 7 +7 4 9 9 7 6 5 4 3 2 1 Код Код Н А О Й Ш К А Т Е Г О Р И Край/область/республика Л Ю С И Н О В С Улица К А Я К А Офис И - Телефон Телефон Мобильный телефон +7 9 1 6 9 8 7 6 5 4 3 Мобильный телефон (для уведомлений) * 9 1 6 9 8 7 6 5 4 3 Код - Корп./строен. 4 9 5 +7 Квартира В Т О Р О Й Индекс М О С К В А Город Контактная информация Домашний телефон +7 Рабочий телефон Улица Б Щ Е С Т В О С О Г Р А Н И Ч Е Н Т В Е Т С Т В Е Н Н О С Т Ь Ю Р О М С П Е Ц И А Л И С Т Адрес организации (фактический) 1 Иной адрес (укажите) Город Сведения о работе Полное наименование организации 0 Квартира Телефон Код Телефон I V A N O V 1 9 8 0 @ M A I L . R U *- номер мобильного телефона для уведомлений подлежит обязательному заполнению и используется Банком для направления sms-уведомлений о совершении E-mail операций с использованием систем дистанционного банковского обслуживания и операций, совершенных с использованием карт/реквизитов карт, в целях обеспечения Банком исполнения требований Федерального закона "О национальной платежной системе" от 27.06.2011 №161-ФЗ. Направление sms-уведомлений возможно только при наличии у Держателя мобильного устройства связи, подключенного к услугам российских операторов мобильной связи (GSM-операторов). ДА НЕТ 1. Имеете ли Вы бенефициарного(ых) владельца(ов)?: ✓ 2. Имеете ли Вы статус публичного должностного лица?: ✓ 3. Имеете ли Вы статус иностранного публичного должностного лица (ИПДЛ)?: ✓ 4. Являетесь ли Вы родственником ИПДЛ?: ✓ В случае ответа "ДА" на вопрос 1 необходимо заполнить Анкету физического лица - бенефициарного владельца клиента по форме установленной Банком. В случае ответа "ДА" на вопросы 2, 3, 4 необходимо заполнить Вопросник для физического лица по форме установленной Банком. Дополнительная информация (заполняется лицом, являющимся иностранным гражданином, или лицом без гражданства) Данные миграционной карты Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ Серия/номер документа Место выдачи Дата выдачи Дата начала срока пребывания Дата окончания срока пребывания Серия/номер документа Место выдачи Дата выдачи Дата начала срока действия права Дата окончания срока действия права 2. Услуга "SMS-сервис" (заполняется при желании Клиента подключить услугу и обязательном обеспечении на Счете суммы платы необходимой для подключения услуги в соответствии с тарифным планом) ✓ Прошу предоставить мне услугу SMS-сервис по счету и использовать при оказании услуги номер телефона: Номер телефона* +7 ( 9 1 6 ) 9 8 7 6 5 4 3 Оператор М Т С Информацию об операциях, совершенных по моей карте, прошу направлять (указать нужное) : ✓ На русском языке На английском языке В латинской транслитерации Информацию об остатке средств на моём банковской счете прошу (указать нужное): ✓ - включать в SMS-сообщения о совершенных операциях; - не включать в SMS-сообщения о совершенных операциях. * Заявитель несет полную ответственность за правильность указанного номера мобильного телефона в международном формате для получения SMS - сообщений. • Я ознакомлен с действующими Условиями предоставления услуги "SMS-сервис" в АО "Россельхозбанк", согласен с ними и обязуюсь неукоснительно их исполнять. • Я предоставляю Банку право, что является заранее данным акцептом, списывать на основании банковского ордера комиссию за пользование услугой в соответствии с Условиями предоставления услуги "SMS-сервис" в АО "Россельхозбанк" и тарифным планом "Наименование тарифного плана" с моего банковского счета. • Я уведомлен и согласен, что информация по операциям предоставляется при участии оператора сотовой связи в открытом виде без применения средств шифрования и может быть доступна третьим лицам. 3. Услуга «Дистанционное банковское обслуживание» (заполняется при желании Клиента подключить услугу с использованием метода SMSаутентификации) ✓ Настоящим заявляю о присоединении к действующей редакции Условий дистанционного банковского обслуживания физических лиц в АО «Россельхозбанк» с использованием системы «Интернет-банк» и «Мобильный банк» в целом и в порядке, предусмотренном статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации, с целью заключения соглашения о дистанционном банковском обслуживании и прошу предоставить доступ к системе дистанционного банковского обслуживания с использованием метода SMS-аутентификации, обеспечить доступ к системе «Интернет-банк» и «Мобильный банк», а также направлять информацию, необходимую для входа в систему «Интернетбанк» и подтверждения операций на номер мобильного телефона, указанный в поле «Номер телефона»: Номер телефона* +7 ( 9 1 6 ) 9 8 7 6 5 4 3 * Заявитель несет полную ответственность за правильность указанного номера мобильного телефона в международном формате для получения SMS - сообщений. Настоящим подтверждаю, что: • Я ознакомлен с действующей редакцией Условий дистанционного банковского обслуживания физических лиц в АО «Россельхозбанк» с использованием системы «Интернет-банк» и «Мобильный банк», в том числе с Тарифами дистанционного банковского обслуживания физических лиц в АО «Россельхозбанк» с использованием системы «Интернет-банк» и «Мобильный банк», являющиеся неотъемлемой частью Условий, согласен с ними и обязуюсь их выполнять. • Я ознакомлен с возможными рисками использования временных и одноразовых паролей, направляемых с использованием SMS-сообщений, а также о рекомендациях по их минимизации, в соответствии с Памяткой по использованию системы «Интернет-банк» и «Мобильный банк» АО «Россельхозбанк». • Я уведомлен и согласен, что временные и одноразовые пароли, направляемые посредством SMS-сообщений, предоставляются при участии оператора сотовой связи в открытом виде без применения средств шифрования и могут быть доступны третьим лицам. 4. Программа лояльности "Урожай" (заполняется при желании Клиента подключиться к программе лояльности "Урожай") ✓ Прошу подключить мой счет к Программе лояльности «Урожай» и использовать для направления sms-уведомлений в рамках Программы лояльности АО "Россельхозбанк" "Урожай" номер мобильного телефона, указанный в поле «Номер телефона»: Номер телефона* +7 ( 9 1 6 ) 9 8 7 6 5 4 3 * Номер мобильного телефона для уведомлений подлежит обязательному заполнению и используется Банком для направления smsуведомлений в рамках Программы лояльности АО "Россельхозбанк" "Урожай". Направление sms-уведомлений возможно только при наличии у Держателя мобильного устройства связи, подключенного к услугам российских операторов мобильной связи (GSM-операторов). Заявитель несет полную ответственность за правильность указанного номера мобильного телефона в международном формате для получения SMS - сообщений. Настоящим подтверждаю, что: • Я ознакомлен и согласен с Условиями Программы лояльности «Урожай» для Клиентов, являющихся держателями банковских карт АО «Россельхозбанк». Размер и порядок начисления бонусных баллов, указанные в тарифном плане, мне известны. Настоящим я подтверждаю, что: • Сведения, указанные в Заявлении, достоверны и я согласен с проверкой их Банком либо его представителем; • Ознакомлен с Условиями комплексного банковского обслуживания держателей карт АО "Россельхозбанк" (далее - Условия), действующими на дату подачи настоящего Заявления, согласен с ними и обязуюсь их исполнять. При этом: выбрав пункт «Прошу открыть банковский счет для отражения операций с использованием карты/ее реквизитов в валюте:» я настоящим присоединяюсь к Условиям, с целью заключения договора и открытия мне в АО "Россельхозбанк" банковского счета, выпуска и обслуживания указанной в настоящем Заявлении карты; выбрав пункт «Прошу привязать карту к существующему счету (аналогичного тарифного плана, в соответствующей валюте)» я прошу выпустить и обслуживать указанную в настоящем Заявлении карту в соответствии с Условиями и тарифным планом. • Ознакомлен и согласен с тарифным планом "Наименование тарифного плана". Размер и порядок уплаты комиссии за обслуживание карты, порядок изменения Условий и тарифов мне известен; • Проинформирован об условиях использования карты АО "Россельхозбанк", в частности ограничениях способов и мест использования, случаях повышенного риска использования карты; • Обязуюсь не использовать карту для совершения операций, противоречащих действующему законодательству Российской Федерации; • Ознакомлен и согласен с условиями предоставления дополнительных услуг и банковских продуктов в рамках комплексного банковского обслуживания; • C информацией и требованиями, изложенными в Памятке Держателя ознакомлен (а) и обязуюсь их неукоснительно выполнять. П.С. ИВАНОВ « » 201 г. Работник Банка, принявший Заявление ____________ « » 201 г. Уполномоченный работник Банка _________________ « » 201 г. Подпись Клиента И.О.Фамилия Заполняется работниками Банка: Подразделение Банка, принявшее Заявление Для служебных отметок М. П. Номер счета Дата открытия счета Банковские реквизиты БИК ИНН К/С Серийный номер специального устройства Приложение 1 к Заявлению на комплексное банковское обслуживание держателей карт АО "Россельхозбанк" СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ¹ Настоящим заявлением я, __ ИВАНОВ ПЕТР СЕМЕНОВИЧ ___________________________________________________, (полностью указать фамилию, имя, отчество) даю свое согласие Открытому акционерному обществу «Российский Сельскохозяйственный банк» (ОГРН 1027700342890 от 22.10.2002, регистрационный номер 3349 от 24.04.2000, местонахождения: Российская Федерация, 119034, г.Москва, Гагаринский переулок, дом 3; далее – Банк) на обработку моих персональных данных, с соблюдением принципов и правил обработки определенных Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» . Банк вправе осуществлять обработку персональных данных в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" путем совершения следующих действий - сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием как автоматизированной информационной системы, так и бумажных носителей, в целях совершенствования и расширения оказываемых Банком услуг, повышения качества обслуживания, проведения статистических и маркетинговых исследований, а также для информирования меня с использованием любых каналов связи по выбору Банка (почтовой рассылки, электронной почты, телефона, sms-информирования, факсимильной связи, сети Интернет) о существующих и/или вводимых в действие продуктах и услугах Банка. При этом под моими персональными данными понимается любая имеющая ко мне отношение информация, в том числе сведения и информация о фамилии, имени, отчестве, годе, месяце, дате и месте рождения, адресе, семейном, социальном, имущественном положении, образовании, профессии, доходах, а также любая иная информация, переданная Банку мной лично либо поступившая в Банк иным законным способом. Также я подтверждаю, что обрабатываемые Банком персональные данные не составляют мою личную и семейную тайну. Срок, в течение которого действует настоящее Согласие, составляет 5 лет, при отсутствии отзыва согласия его действие считается продленным на следующие 5 лет. Я уведомлен о том, что вправе отозвать свое согласие. Согласие считается отозванным по истечении 30 календарных дней с момента получения Банком соответствующего заявления. Я согласен (а) с тем, что уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по местонахождению Банка. Настоящим я даю согласие на информирование меня, в том числе, в рекламных целях, о существующих и/или вводимых в действие продуктах и услугах Банка путем осуществления прямых контактов со мной при помощи обезличенных сетей электросвязи по усмотрению Банка, включая, но не ограничиваясь, почтовой рассылки, электронной почты, телефона, sms-информирования, факсимильной связи, сети Интернет. При этом я соглашаюсь, что Банк вправе осуществлять хранение и уничтожение персональных данных в течение срока хранения документов, установленного законодательством, связанным с архивным делопроизводством. П.С. ИВАНОВ Подпись Клиента Работник Банка, принявший Заявление ____________ « » 201 г. « » 201 г. И.О.Фамилия Заполняется в день оформления Заявления на комплексное банковское обслуживание для держателей карт АО "Россельхозбанк" в рамках тарифного плана "Наименование тарифного плана"