В Инспекция ФНС России по Ленинскому району г.
Новосибирска
(наименование налогового органа)

от Горюхин Антон Леонидович,
ИНН 540542867258,
проживающего по адресу:
630120,54,,НОВОСИБИРСК Г,,ТИТОВА
УЛ,250,,202,
контактный телефон: +7(913)7977193
(полное наименование организации (ответственного участника
консолидированной группы налогоплательщиков), (Ф.И.О.1
индивидуального предпринимателя) - налогоплательщика (плательщика
сбора, налогового агента), Ф.И.О.1физического лица, ИНН/КПП2, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ СУММЫ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОГО (ВЗЫСКАННОГО)
НАЛОГА (СБОРА, ПЕНИ, ШТРАФА)
На основании статьи 78 Налогового кодекса Российской Федерации прошу вернуть излишне
уплаченную сумму налога на доходы физических лиц за 2017 год
КБК
18210102010011000110
ОКТМО
50701000
в размере

5669

(пять тысяч шестьсот шестьдесят девять рублей 00 копеек) руб.

Указанную сумму необходимо перечислить на
ПАО "МТС-Банк"

расчетный

счет, открытый в

(наименование банка (кредитной организации))

30101810600000000232

044525232

(корреспондентский счет)

(БИК)

7702045051

/

772501001

ИНН / КПП2

Номер счета налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента)4
40817810000008790778
Получатель

Горюхин Антон Леонидович, паспорт 50 13 124555, выдан Отделом УФМС России
по НСО в Октябрьском районе 26.06.2013
(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), (Ф.И.О.1
индивидуального предпринимателя) - налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента), Ф.И.О.1физического лица,
паспортные данные

Дата

Подпись

1 Отчество указывается при наличии
2 КПП заполняется для организаций.
3 Указать статью Налогового кодекса Российской Федерации (78, 79, 176, 203, 333.40), на основании которой производится возврат.
4 Нужное указать.